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DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
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Declaro expresamente que:
Mi actividad, profesión u oficio de la persona natural o jurídica es lícita, se ejerce dentro del marco legal y
los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
La información suministrada en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente,
o antes si se modifica por lo menos un campo de información, en especial información financiera o
si es juzgado por un delito. Los recursos que se deriven de esta relación contractual no se destinarán a
delitos fuente relacionados con Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo o Financiación de la Proliferación de
Armas de Destrucción Masiva - LA/FT/FPADM, Corrupción, Opacidad, Fraude, Soborno o el apoyo a actividades terroristas.
Manifiesto que no he sido declarado responsable judicialmente por la comisión de delitos contra la administración
pública cuya pena sea privativa de la libertad o que afecten el patrimonio del Estado, o por delitos fuente
relacionados con LA/FT/FPADM, o la pertenencia, promoción o financiación de grupos ilegales, delitos de lesa humanidad,
narcotráfico, soborno, fraude, opacidad o corrupción.
Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):
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Origen de Fondos:
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CONSIDERACIONES Y AUTORIZACIONES
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Los datos personales solicitados en el presente formato de conocimiento del cliente – SARLAFT/PADM son
recogidos atendiendo las disposiciones e instrucciones de la Superintendencia Nacional de Salud y los estándares
internacionales para prevenir y controlar el Lavado de Activos, la Financiación del Terrorismo y la Financiación
de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva - LA/FT/FPADM.
Que conforme con lo dispuesto por el literal b) de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección
de datos personales y que se encuentran contenidos en dicha disposición, no son aplicables a las bases de datos y
archivos que tengan por finalidad la prevención, detección, monitoreo y control del Lavado de Activos y
el Financiamiento del Terrorismo, por lo que en principio su utilización no requeriría de una autorización
de su titular.
Capital Salud EPS puede terminar unilateral e inmediatamente el vínculo contractual, al proveedor o colaborador, cuando:
* Aparezcan vinculados y juzgados por parte de las autoridades competentes a cualquier tipo de investigación o
delito relacionado con LA/FT/FPADM y sus delitos fuente; además por testaferrato, corrupción, opacidad, fraude o soborno.
* Sean incluidos en listas vinculantes de acuerdo con lo estipulado en la C.E. 009 de 2016, C.E. 5-5 de 2021 –
SARLAFT/PADM de la Superintendencia Nacional de Salud.
* Sean condenados por parte de las autoridades competentes por cualquiera de los delitos fuente del Lavado de Activos,
Financiación del Terrorismo, Financiación de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva – LA/FT/FPADM,
corrupción, opacidad, fraude o soborno descritos en el Código Penal Colombiano.
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